Wijziging verkeersverzekering
Polisnummer
Polisnummer verzekering
Voertuig
Wijzigingsdatum
Soort voertuig
Personenauto
Bestelauto
Motor
Merk en Type
Kenteken
Meldcode
Ledig gewicht
kg
Laadvermogen
kg
Cilinderinhoud
cc
Kilowatts
kW
Bouwjaar
- Maand
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Brandstof
Benzine
Diesel
Lpg
Hybride
Elektrisch
Oorspronkelijke nieuwwaarde
Dagwaarde
Extra accessoires
Verzekering en bedragen in/ex BTW
Inclusief
Exclusief
Beveiliging
Geen
Klasse ?
Klasse 1
Klasse 2
Klasse 3
Klasse 4
Klasse 5
Kilometrage per jaar
km
Minder dan 5.000
Minder dan 10.000
Minder dan 12.000
Minder dan 15.000
Minder dan 20.000
Minder dan 25.000
Minder dan 30.000
Minder dan 35.000
Minder dan 40.000
Meer dan 40.000
Gebruik
Particulier
Ook zakelijk
Schadevrije jaren
Bestuurder
Achternaam bestuurder
Geboortedatum bestuurder
Beroep bestuurder
Postcode bestuurder
Aantal jaren rijbewijs
Gewenste dekking
WA
WA + beperkt casco
WA + Volledig casco
Aanvullende opmerking
Uw gegevens
Aanhef
Mevr.
Dhr.
Voorletter(s)
Achternaam
Telefoon
E-mail