Wijziging gezinsverzekering
Polisnummer
Polisnummer verzekering
Verzekeringen
Woning (opstal) en inboedel -verzekering
Woning en inboedel
Aansprakelijkheids -verzekering
Aansprakelijkheid
Rechtsbijstand -verzekering
Rechtsbijstand
Ongevallen -verzekering
Ongevallen
Zorg -verzekering
Zorg
Reis -verzekering
Reis
Woning en inboedel
Herbouwwaarde woonhuis
Glasschade meeverzekeren?
Ja
Nee
Risico-adres
Postcode
Woonplaats
Type woonhuis
Rijtje / hoek
2-1 kap
Vrijstaand
Appartement
Bouwaard muren
Steen / beton
Hout
Anders
Bouwaard dak
Pannen
Bitumen
Riet
Anders
Gebruik woonhuis
Bewoond
Recreatie
Anders
Belendingen
Woonhuis
Winkels
Anders
Appartement
Toelichting / bijzonderheden
Aanvullende opmerking
Aansprakelijkheid
Te verzekeren som
1.000.000
1.250.000
2.500.000
Gezinssamenstelling
Alleenstaand
Samenwonend
Gezin
Toelichting / bijzonderheden
Aanvullende opmerking
Rechtsbijstand
Gezinssamenstelling
Alleenstaand
Gezin
Gewenste rechtsbijstanddekking
Toelichting / bijzonderheden
Aanvullende opmerking
Ongevallen
Aantal te verzekeren volwassenen
1
2
Aantal te verzekeren kinderen
1
2
3
4
Meer dan 4
Toelichting / bijzonderheden
Aanvullende opmerking
Zorg
Jaarlijkse eigenrisico basisverzekering
1
Gegevens van te verzekeren persoon
Aanhef
Mevr.
Dhr.
Voorletter(s)
Achternaam
Geboortedatum
Gewenste aanvullende verzekering
Geen
Gemiddeld
Meest uitgebreid
Toelichting / bijzonderheden
Aanvullende opmerking
Voeg een extra persoon toe of ga hieronder verder
Extra verzekerde toevoegen
Reis
Gezinssamenstelling
Alleenstaand
Gezin
Kinderen
Ja
Nee
Dekkingsgebied
Europa
Wereld
Gewenste uitbreidingen
Toelichting / bijzonderheden
Aanvullende opmerking
Uw gegevens
Aanhef
Mevr.
Dhr.
Voorletter(s)
Achternaam
Telefoon
E-mail